症例４
【症 例】72歳、女性
【主 訴】微熱、全身倦怠感、乾性咳嗽、軽い労作時の息切れ
【現病歴】20XX年4月頃から乾性咳嗽が出現し、近医を受診。肺炎の診断でセフェム系抗菌剤の投与を受けるも改善無く紹介となる。MRC 1度。
【既往歴】 特記事項なし
【家族歴】 父親 心臓病、母親 糖尿病、兄 SAH
【薬剤歴】 特記事項なし 【職歴】 パートでレジ、粉塵吸入歴なし
【生活歴】 Never-smoker、機会飲酒、職業 専業主婦
【理学所見】
身長：(150) cm、体重：(51) kg
RR：(16) /min、SpO2：(98) % (room air)
血圧：(110) /(54) mmHg
脈拍：(80) /min ( regular irregular )
体温：(36.1) ℃
表在リンパ節触知しない
四肢：ばち指なし、チアノーゼなし
胸部：心雑音なし、明らかなcracklesは聴取せず
腹部：平坦・軟、圧痛なし
【膠原病診察、その他の理学所見】
両側clubbing：( なし )、 関節痛：( なし )、
関節腫脹：( なし )、 関節発赤：( なし )、
朝のこわばり：( なし )、レイノー現象：( なし )、
筋症状：( なし )、皮膚出血斑：( なし )、
ゴットロン徴候：( なし )、ヘリオトロープ：( なし )、
口腔、眼球乾燥感：( あり )、四肢末梢のしびれ：( なし )
【血液データ】
WBC 3900 /uL (Neut 66.9%、Lym 26.9%、 Mono 5.1%、Baso 0.1%、Eos 1.0%)、Hb 14.3 g/dL、Ht 42.3%、Plt 13.5×10⁴/uL、TP 7.3 g/dL、Alb 4.03 g/dL、TB 0.61 mg/dL、LDH 194 IU/L、GOT 39 IU/L、GPT 24 IU/L、γ-GTP 25 IU/L、BUN 11.8 mg/dL、Crea 0.51 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 100 mEq/L、CRP 0.16 mg/dL、CK 57 IU/L、KL-6 345 IU/L、
【尿検査】
潜血(−)、蛋白(−) 尿沈渣異常なし
【胸部X線、CT】
とくに基礎疾患が無く、乾性咳嗽と軽度の労作時呼吸困難あり。肺副雑音は聴取しない。
Q1 この時点での問題点と鑑別疾患は？
【Problem List】
1. 高齢女性、基礎疾患なし
2. 多発浸潤影
3. 肺副雑音なし
4. 炎症所見なし
【鑑別疾患】
感染症であれば、一般細菌感染症は考えにくく
1. 抗酸菌感染症
炎症性肺疾患として
1. 器質化肺炎（膠原病性肺病変を含む）
2. 慢性好酸球性肺炎
腫瘍性疾患
1. 肺胞上皮ガン 2. MALT
Q2 次にどういう検査を行いますか？
気管支鏡検査を施行。
気管支鏡検査では、総細胞数：15×105/ml、細胞分画：好中球 7%、リンパ球 35%、マクロファージ 49.8 %、Eo 8.2 %、CD4/8比 1.16
培養：一般細菌、抗酸菌ともに陰性
病理：腺がん細胞が認められた。
Q3 最終診断はなんですか?
【最終診断】膵癌からの転移性肺がん
【考察】
一般的には血行性やリンパ行性の転移形式をとるものが多いが、腺癌の転移性肺腫瘍のなかには細気管支肺胞上皮癌と同様に肺胞壁に沿った進展形式をとるものがあり、肺炎と類似した画像所見を塁することがある。CTでは浸潤影、すリガラス影が認められ、その内部にはair bronchogramや“angiogram sign"を伴っていることがあり, このようなCT像を呈するものとして膵癌や大腸癌,小腸癌のような消化管由来のものや乳癌や卵巣癌が報告されている。原発巣がはっきりしない場合には、免疫染色が有用なこともある。
【担当：Dr. M.T】
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