×

[症例4] 微熱、全身倦怠感、乾性咳嗽、軽い労作時の息切れ

【症 例】72歳、女性

【主 訴】微熱、全身倦怠感、乾性咳嗽、軽い労作時の息切れ

【現病歴】20XX年4月頃から乾性咳嗽が出現し、近医を受診。肺炎の診断でセフェム系抗菌剤の投与を受けるも改善無く紹介となる。MRC 1度。

【既往歴】 特記事項なし 

【家族歴】 父親 心臓病、母親 糖尿病、兄 SAH

【薬剤歴】 特記事項なし 【職歴】 パートでレジ、粉塵吸入歴なし

【生活歴】 Never-smoker、機会飲酒、職業 専業主婦

【理学所見】
身長:(150) cm、体重:(51) kg 
RR:(16) /min、SpO2:(98) % (room air)
血圧:(110) /(54) mmHg
脈拍:(80) /min ( regular  irregular )
体温:(36.1) ℃
表在リンパ節触知しない
四肢:ばち指なし、チアノーゼなし
胸部:心雑音なし、明らかなcracklesは聴取せず
腹部:平坦・軟、圧痛なし

【膠原病診察、その他の理学所見】
両側clubbing:( なし )、 関節痛:( なし )、
関節腫脹:( なし )、 関節発赤:( なし )、
朝のこわばり:( なし )、レイノー現象:( なし )、
筋症状:( なし )、皮膚出血斑:( なし )、
ゴットロン徴候:( なし )、ヘリオトロープ:( なし )、
口腔、眼球乾燥感:( あり )、四肢末梢のしびれ:( なし )

【血液データ】
WBC 3900 /uL (Neut 66.9%、Lym 26.9%、 Mono 5.1%、Baso 0.1%、Eos 1.0%)、Hb 14.3 g/dL、Ht 42.3%、Plt 13.5×10⁴/uL、TP 7.3 g/dL、Alb 4.03 g/dL、TB 0.61 mg/dL、LDH 194 IU/L、GOT 39 IU/L、GPT 24 IU/L、γ-GTP 25 IU/L、BUN 11.8 mg/dL、Crea 0.51 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.3 mEq/L、Cl 100 mEq/L、CRP 0.16 mg/dL、CK 57 IU/L、KL-6 345 IU/L、

【尿検査】
潜血(−)、蛋白(−) 尿沈渣異常なし

【胸部X線、CT

とくに基礎疾患が無く、乾性咳嗽と軽度の労作時呼吸困難あり。肺副雑音は聴取しない。

Q1 この時点での問題点と鑑別疾患は?

【Problem List】
1. 高齢女性、基礎疾患なし
2. 多発浸潤影
3. 肺副雑音なし
4. 炎症所見なし

【鑑別疾患】
感染症であれば、一般細菌感染症は考えにくく
1. 抗酸菌感染症

炎症性肺疾患として
1. 器質化肺炎(膠原病性肺病変を含む)
2. 慢性好酸球性肺炎

腫瘍性疾患
1. 肺胞上皮ガン 2. MALT

 

Q2 次にどういう検査を行いますか?

気管支鏡検査を施行。
気管支鏡検査では、総細胞数:15×105/ml、細胞分画:好中球 7%、リンパ球 35%、マクロファージ 49.8 %、Eo 8.2 %、CD4/8比 1.16
培養:一般細菌、抗酸菌ともに陰性
病理:腺がん細胞が認められた。

 

Q3 最終診断はなんですか?

【最終診断】膵癌からの転移性肺がん
【考察】
一般的には血行性やリンパ行性の転移形式をとるものが多いが、腺癌の転移性肺腫瘍のなかには細気管支肺胞上皮癌と同様に肺胞壁に沿った進展形式をとるものがあり、肺炎と類似した画像所見を塁することがある。CTでは浸潤影、すリガラス影が認められ、その内部にはair bronchogramや“angiogram sign"を伴っていることがあり, このようなCT像を呈するものとして膵癌や大腸癌,小腸癌のような消化管由来のものや乳癌や卵巣癌が報告されている。原発巣がはっきりしない場合には、免疫染色が有用なこともある。

 

【担当:Dr. M.T】

久留米大学医療センター リウマチ・膠原病センター

施設の紹介

久留米大学医療センター リウマチ・膠原病センターは久留米大学 呼吸器・神経・膠原病内科に所属し、久留米大学病院 膠原病内科とともに久留米地区においてリウマチ・膠原病疾患の診療を行っています。現在、常勤医師5人と非常勤医師1人の6人体制(うちリウマチ専門医5人)で外来・入院診療を行っています。
膠原病には様々な疾患が含まれますが、当センターは「リウマチ・膠原病センター」の名前が示すように関節リウマチの患者さんが大半を占めます。関節リウマチは手指や手首、足など全身の関節に痛みや腫れを起こし、進行すると関節の破壊、変形をきたす疾患です。当院では関節エコーなどを用いた関節リウマチの診断を行っています。関節リウマチに対しては治療の中心となるメトトレキサートを積極的に導入し、治療抵抗性の場合には「生物学的製剤」と呼ばれる注射剤も使用しています。これらの薬剤でB型肝炎や結核、間質性肺炎などが問題となることがあるため、安全に使用できるよう血液検査や胸部CTなどの画像検査を行っております。また薬剤師による抗リウマチ薬の説明、看護師による状態の確認や自己注射指導などチーム医療にも力を入れています。手術が必要な患者さんや足のケアが必要な患者さんについては当院の整形外科・関節外科センター、足病変・皮膚潰瘍治療外来(フットケア)と連携して診療を行っています。

その他、全身性エリテマトーデスや強皮症、多発性筋炎/皮膚筋炎、血管炎など様々な膠原病の診療も行っております。最近では全身性エリテマトーデスの治療において免疫抑制剤のミコフェノール酸モフェチル(セルセプト)や免疫調整剤のヒドロキシクロロキン(プラケニル)、生物学的製剤であるベリムマブ(ベンリスタ)などを用いた新しい治療も増えてきています。ただし肺や腎臓、神経などの病変については可能な検査が限られており、久留米大学病院や近隣の病院と連携をとりながら診療を行っています。

当院ではよりよい医療を目指すため、薬剤の使用状況や効果、副作用などの臨床情報を集めて臨床研究を行っており、これからの医療に貢献したいと考えています。

外来患者数
月800人前後 、入院病床 10床
 

 

学生さんや研修医向けのメッセージ

久留米大学医療センターの外来では2人のリウマチ指導医のもと、関節エコーを含めた関節リウマチ患者の診断、メトトレキサートや生物学的製剤の導入など、関節リウマチ診療を一通り経験することができます。治療薬の説明や指導に関しては薬剤師や看護師とも連携しており、スムーズな治療導入が可能です。入院の受け入れ体制も良く働きやすい環境が整っています。地域に密着した病院ならではの関節疾患のケアも経験できます。その他、全身性エリテマトーデスや強皮症、筋炎、血管炎の患者さんなど、ある程度一般的な膠原病の診療もできます。また毎週水曜午前中の病棟カンファランスでは、入院患者だけでなく外来患者の治療方針で悩むことがあれば気軽に相談することができます。水曜午後には様々な論文を紹介する抄読会、研究や学会発表についての意見交換など、勉強しやすい環境を心掛けています。研究に関しては大学の研究室を利用するのはもちろん、小さいながら当院にも研究室が稼働し始め、Western blottingやELISA測定などができるようになりました。興味がある学生さん、研修医の先生はぜひお声を掛けてください。お待ちしています。


All rights are reserved by Department of Medicine, Division of Respirology, Neurology, and Rheumatology, Kurume University School of Medicine, 2013.